Versorgungsempfehlung der Pflegefachkraft: ohne Rezept

Herr K., 79 Jahre, Pflegegrad 3, ist am Wochenende im Bad gestürzt. Nichts gebrochen, aber seitdem schafft er den Weg zur Toilette nachts nicht mehr sicher, und seine Frau kommt beim Aufrichten im alten Doppelbett an ihre Grenze. Was er braucht, ist klar: einen Toilettenstuhl und ein Pflegebett. Der klassische Weg dorthin sieht so aus: Termin beim Hausarzt (frühestens nächste Woche), Rezept abholen, Sanitätshaus, Antrag bei der Kasse, warten. Zwei bis vier Wochen, in denen jede Nacht ein Risiko bleibt.

Seit 2022 gibt es einen kürzeren Weg, den viele Familien nicht kennen: die Versorgungsempfehlung der Pflegefachkraft nach § 40 Absatz 6 SGB XI. Unsere Pflegefachkräfte dürfen bestimmte Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel direkt empfehlen – und diese Empfehlung ersetzt das ärztliche Rezept. In diesem Beitrag erklären wir, für welche Produkte das gilt, in welchen Situationen wir die Empfehlung ausstellen dürfen, welche Fristen laufen und wo es in der Praxis hakt.

Auf einen Blick

Pflegefachkräfte dürfen nach § 40 Abs. 6 SGB XI Pflegehilfsmittel und sogenannte doppelfunktionale Hilfsmittel (etwa Pflegebett, Toilettenstuhl, Duschhocker) direkt empfehlen – ein ärztliches Rezept ist dann nicht nötig.
Die Kasse vermutet bei einer solchen Empfehlung die Notwendigkeit der Versorgung und prüft nur noch Leistungsrecht und Wirtschaftlichkeit.
Die Empfehlung darf bei Antragstellung höchstens zwei Wochen alt sein; die Kasse muss spätestens drei Wochen nach Antragseingang entscheiden – sonst gilt die Leistung als genehmigt.
Möglich ist die Empfehlung nur im Rahmen von Pflegesachleistung, häuslicher Krankenpflege, außerklinischer Intensivpflege oder dem Beratungsbesuch nach § 37 Abs. 3 SGB XI – also auch bei reinem Pflegegeld.
Welches Sanitätshaus liefert, entscheiden Sie. Wir empfehlen das Produkt, nicht den Händler.

Was die Versorgungsempfehlung ist – und was sie nicht ist

Die Versorgungsempfehlung ist ein Formular des GKV-Spitzenverbandes, auf dem eine qualifizierte Pflegefachkraft ein konkretes Hilfsmittel mit Produktart, Positionsnummer aus dem Hilfsmittelverzeichnis und einer schriftlichen Begründung empfiehlt. Rechtsgrundlage ist § 40 Absatz 6 SGB XI; die Details regelt die „Richtlinie zur Empfehlung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln durch Pflegefachkräfte" des GKV-Spitzenverbandes, die seit dem 1. Januar 2022 gilt. Das Gesetz spricht inzwischen von Pflegefachpersonen, gemeint ist dasselbe.

Der entscheidende Satz im Gesetz lautet sinngemäß: Wird ein Pflegehilfsmittel oder ein Hilfsmittel, das den Zielen der Pflegeversicherung dient, von einer Pflegefachperson bei der Antragstellung empfohlen, wird die Notwendigkeit der Versorgung vermutet. Diese Vermutungswirkung ist der Kern der Regelung. Die Kasse muss nicht mehr fachlich prüfen, ob Herr K. wirklich ein Pflegebett braucht – das hat die Pflegefachkraft, die ihn kennt, bereits festgestellt. Geprüft wird nur noch, ob die leistungsrechtlichen Voraussetzungen erfüllt sind und ob das Produkt wirtschaftlich ist.

Was die Empfehlung nicht ist: Sie ist keine ärztliche Diagnose, keine Verordnung von Medikamenten oder Therapien und kein Freifahrtschein für Wunschausstattung. Sie greift nur für Produkte, die in der Anlage der Richtlinie stehen, und nur, wenn das Hilfsmittel die Pflege erleichtert, Beschwerden lindert oder eine selbstständigere Lebensführung ermöglicht – so formuliert es § 40 Absatz 1 SGB XI.

Was heißt das für Sie: Wenn unsere Pflegefachkraft bei Ihnen zu Hause einen Bedarf erkennt, muss niemand mehr auf einen Arzttermin warten. Die Empfehlung entsteht direkt im Einsatz.

Welche Hilfsmittel wir empfehlen dürfen

Zwei Gruppen von Produkten sind erfasst.

Pflegehilfsmittel sind die Produkte aus den Produktgruppen 50 bis 54 des Hilfsmittelverzeichnisses: zum Beispiel Pflegebetten und Bettzubehör, Lagerungshilfen, Hausnotrufgeräte, Rollstuhlrampen, Toilettenstühle und – als eigene Gruppe – die zum Verbrauch bestimmten Pflegehilfsmittel. Für Handschuhe, Bettschutzeinlagen und Desinfektionsmittel gilt allerdings ein eigener, einfacherer Weg über die monatliche Pauschale von bis zu 42 Euro; wie der läuft, erklären wir im Beitrag über Pflegehilfsmittel zum Verbrauch. Die Versorgungsempfehlung brauchen Sie dafür in der Regel nicht.

Doppelfunktionale Hilfsmittel sind Produkte, die gleichzeitig ein Ziel der Krankenversicherung (Krankheit ausgleichen) und ein Ziel der Pflegeversicherung (Pflege erleichtern) erfüllen. Klassische Beispiele: das Pflegebett, der Dusch- und Toilettenstuhl, der Duschhocker, Badewannenlifter, Haltegriffe, Toilettensitzerhöhungen, Rollatoren. Genau bei diesen Produkten verlangten Kassen und Sanitätshäuser früher zusätzlich ein Rezept. Seit 2022 ersetzt die Empfehlung der Pflegefachkraft auch hier die ärztliche Verordnung – das steht ausdrücklich in § 40 Absatz 6 Satz 4 SGB XI.

Nicht über die Empfehlung laufen: Hilfsmittel, die ausschließlich der Krankenbehandlung dienen (etwa eine Beatmungsmaske oder ein maßgefertigter Aktivrollstuhl), Medikamente und Verbandstoffe, Therapien und alle Produkte, die nicht in der Anlage der Richtlinie aufgeführt sind. Und: Wenn ein vorhandenes Hilfsmittel durch Reparatur oder Anpassung weiter nutzbar wäre, darf die Pflegefachkraft kein neues empfehlen – die Richtlinie verlangt, dass wir vorher prüfen, was bereits im Haushalt ist.

In welchen Situationen die Empfehlung möglich ist

Die Pflegefachkraft darf die Empfehlung nicht bei jeder Gelegenheit ausstellen, sondern nur „im Rahmen ihrer Leistungserbringung" in vier gesetzlich genannten Situationen:

Pflegesachleistung nach § 36 SGB XI – also wenn unser Pflegedienst bei Ihnen Grundpflege oder Betreuung erbringt und mit der Pflegekasse abrechnet.
Häusliche Krankenpflege nach § 37 SGB V – wenn wir Behandlungspflege wie Verbandwechsel, Medikamentengabe oder Injektionen auf ärztliche Verordnung durchführen.
Außerklinische Intensivpflege nach § 37c SGB V – in der eigenen Häuslichkeit oder in betreuten Wohnformen.
Beratungsbesuch nach § 37 Absatz 3 SGB XI – der Pflichtbesuch für alle, die Pflegegeld beziehen und ausschließlich von Angehörigen gepflegt werden.

Der vierte Punkt ist der, den viele übersehen. Wer nur Pflegegeld bezieht und keinen Pflegedienst im Haus hat, hat trotzdem regelmäßig eine Pflegefachkraft zu Besuch – beim Beratungsbesuch nach § 37 Abs. 3 SGB XI, bei Pflegegrad 2 und 3 halbjährlich, bei Pflegegrad 4 und 5 vierteljährlich. Genau dieser Besuch ist der richtige Moment, um einen Hilfsmittelbedarf anzusprechen. Wir dürfen die Empfehlung dann direkt ausstellen, ohne dass Sie einen Pflegevertrag mit uns abschließen müssen.

Was heißt das für Sie: Wenn Sie Pflegegeld beziehen, bereiten Sie den nächsten Beratungsbesuch vor. Notieren Sie, wo es im Alltag hakt – Aufstehen, Toilette, Dusche, Treppe – und sprechen Sie das aktiv an.

So läuft das Verfahren Schritt für Schritt

1
Bedarf erkennen und begründen
Die Pflegefachkraft stellt im Einsatz fest, welche Tätigkeit ohne Hilfsmittel nicht sicher geht, prüft, was schon vorhanden ist, und begründet die Empfehlung schriftlich: für welche Aktivität, zu welchem Zweck, mit welchen verbliebenen Fähigkeiten.
2
Formular ausfüllen
Auf dem GKV-Formular werden Produktart und siebenstellige Positionsnummer aus dem Hilfsmittelverzeichnis, die Qualifikation und die Beschäftigtennummer der Pflegefachkraft eingetragen. Sie erhalten das Original.
3
Sie entscheiden und wählen den Anbieter
Sie sind mit der Empfehlung einverstanden und geben sie an ein Sanitätshaus oder einen anderen Vertragspartner Ihrer Kasse Ihrer Wahl weiter.
4
Antrag innerhalb von zwei Wochen
Der Anbieter stellt den Antrag bei der Kranken- oder Pflegekasse und legt die Empfehlung in Textform bei. Sie darf zu diesem Zeitpunkt nicht älter als zwei Wochen sein.
5
Entscheidung innerhalb von drei Wochen
Die Kasse entscheidet spätestens drei Wochen nach Antragseingang. Meldet sie sich nicht und nennt keinen Grund für eine Verzögerung, gilt die Leistung als genehmigt.

Zwei Details aus dem Verfahren sind für Sie als Familie wichtig. Erstens: Die Empfehlung geht an Sie, nicht an die Kasse. Sie behalten die Kontrolle darüber, ob und wo der Antrag gestellt wird. Zweitens: Wenn das Hilfsmittel bei der Kasse als Pflegehilfsmittel beantragt wird, prüft die Stelle, bei der der Antrag eingeht, selbst, ob Kranken- oder Pflegekasse zuständig ist – Sie müssen das nicht wissen. Das regelt § 40 Absatz 5 SGB XI.

Die Fristen im Kalender: ein Rechenbeispiel

Nehmen wir Herrn K. Unsere Pflegefachkraft ist am Montag, dem 7. September, bei ihm, sieht die Situation im Bad und stellt noch am selben Tag die Empfehlung für einen Toilettenstuhl und ein Pflegebett aus.

Frist eins – zwei Wochen: Der Antrag muss spätestens am 21. September bei der Kasse eingehen. Das Sanitätshaus, das die Familie am Dienstag anruft, schickt ihn am Mittwoch, dem 9. September, los.
Frist zwei – drei Wochen: Ab Antragseingang am 9. September hat die Kasse bis zum 30. September Zeit. Meldet sie sich bis dahin weder mit einer Entscheidung noch mit einem schriftlich begründeten Hinweis auf Verzögerung, gilt der Antrag nach § 40 Absatz 7 SGB XI als genehmigt.
In der Praxis kommt die Bewilligung meist deutlich früher, weil die Kasse die Notwendigkeit nicht mehr prüfen muss. Das Sanitätshaus liefert das Bett dann oft innerhalb weniger Tage.

Zum Vergleich der klassische Weg: Hausarzttermin in der Folgewoche, Rezept, Sanitätshaus, Antrag – und weil die Kasse die Notwendigkeit selbst prüfen darf, kann sie den Medizinischen Dienst einschalten. Dann gilt eine Frist von fünf Wochen. Aus drei Wochen Höchstdauer werden schnell sechs bis sieben. Für eine Familie, die jede Nacht das Aufstehen absichern muss, ist das ein Unterschied, der zählt.

Was Sie das Hilfsmittel kostet

Für Pflegehilfsmittel gilt § 40 Absatz 3 SGB XI: Technische Pflegehilfsmittel wie das Pflegebett werden vorrangig leihweise überlassen – die Kasse stellt es zur Verfügung, es bleibt ihr Eigentum, und sie übernimmt auch Reparatur und Ersatz. Volljährige zahlen zehn Prozent des Preises, höchstens 25 Euro je Pflegehilfsmittel, an die abgebende Stelle. Wer die Belastungsgrenze nach § 62 SGB V erreicht hat, kann sich befreien lassen.

Wird das Hilfsmittel über die Krankenkasse bewilligt, gilt die Zuzahlungsregel des § 61 SGB V: ebenfalls zehn Prozent, mindestens 5 und höchstens 10 Euro. Welche Regel greift, hängt davon ab, welche Kasse das Produkt bewilligt – die Stelle, bei der der Antrag eingeht, klärt das. Was Sie in beiden Fällen selbst tragen: Mehrkosten für eine Ausstattung, die über das Notwendige hinausgeht, zum Beispiel ein Pflegebett in Holzoptik statt des Standardmodells.

Der unbequeme Hinweis: Wir empfehlen das Produkt, nicht den Händler

Die Richtlinie des GKV-Spitzenverbandes stellt eine klare Bedingung: Die Pflegefachkraft darf mit der Empfehlung keine eigenwirtschaftlichen Interessen verfolgen. Das ist mehr als eine Formalie. Im Gesundheitswesen ist es strafbar, für die Zuführung von Patientinnen und Patienten an einen bestimmten Anbieter einen Vorteil anzunehmen oder zu gewähren (§ 299a und § 299b StGB). Deshalb gilt bei uns: Wir empfehlen ein Pflegebett mit Positionsnummer, aber wir sagen Ihnen nicht, bei welchem Sanitätshaus Sie es bestellen sollen, und wir bekommen dafür von niemandem etwas. Sie wählen den Anbieter aus den Vertragspartnern Ihrer Kasse frei aus.

Ehrlich ist auch: Die Versorgungsempfehlung ist kein Zauberstab. Sie beschleunigt die Bewilligung, aber sie ändert nichts an Lieferzeiten, an der Frage, ob das Pflegebett durch das Treppenhaus passt, oder daran, dass ein Badumbau eine ganz andere Baustelle ist. Für Umbauten wie eine bodengleiche Dusche gibt es den Zuschuss für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen von bis zu 4.180 Euro – ein eigenes Verfahren mit eigenen Regeln.

Wie das Szenario mit Herrn K. weitergeht

Nach der Empfehlung am Montag ruft die Tochter am Dienstag zwei Sanitätshäuser an und entscheidet sich für das, das ein elektrisch verstellbares Standardbett innerhalb von fünf Werktagen liefern kann. Der Antrag geht am Mittwoch raus. Nach zwölf Tagen kommt die Bewilligung, am Tag darauf steht das Bett im Schlafzimmer, der Toilettenstuhl war schon zwei Tage nach dem Antrag da. Was wir parallel tun: Herrn K. und seine Frau in die Bedienung des Bettes einweisen – die Kasse darf die Bewilligung sogar davon abhängig machen –, die Nachtsituation bei der Sturzprophylaxe zu Hause neu durchgehen und, weil er jetzt mehr Zeit im Bett verbringt, die Haut im Blick behalten. Ein Pflegebett verhindert keinen Dekubitus, aber es macht Lagerung und Körperpflege im Bett für alle Beteiligten leichter.

Häufige Fragen

Häufige Fragen zur Versorgungsempfehlung

Brauche ich trotz Empfehlung der Pflegefachkraft noch ein Rezept vom Arzt?

Nein. § 40 Abs. 6 Satz 4 SGB XI stellt klar, dass bei Vorliegen einer Empfehlung der Pflegefachperson weder eine vertragsärztliche Verordnung noch eine Verordnung nach § 15a SGB V nötig ist. Das gilt für Pflegehilfsmittel und für doppelfunktionale Hilfsmittel aus der Anlage der Richtlinie.

Darf jede Pflegekraft die Empfehlung ausstellen?

Nein, nur Pflegefachkräfte mit dreijähriger Ausbildung oder Studium: Pflegefachfrauen und Pflegefachmänner, Gesundheits- und Krankenpflegerinnen und -pfleger, Altenpflegerinnen und Altenpfleger sowie Personen mit anerkannter ausländischer Qualifikation. Pflegehelferinnen und Pflegehelfer dürfen es nicht. Auf dem Formular wird die Beschäftigtennummer als Nachweis angegeben.

Gilt die Empfehlung auch, wenn ich nur Pflegegeld bekomme und keinen Pflegedienst habe?

Ja, im Rahmen des Beratungsbesuchs nach § 37 Abs. 3 SGB XI. Die Pflegefachkraft, die den Pflichtbesuch durchführt, darf die Empfehlung ausstellen. Ein Pflegevertrag ist dafür nicht nötig.

Wie lange ist die Empfehlung gültig?

Sie darf bei der Antragstellung nicht älter als zwei Wochen sein. Bringen Sie sie deshalb zügig zum Sanitätshaus. Ist die Frist verstrichen, stellt die Pflegefachkraft beim nächsten Einsatz eine neue aus.

Was passiert, wenn die Kasse nicht innerhalb von drei Wochen antwortet?

Dann gilt die Leistung nach § 40 Abs. 7 SGB XI als genehmigt, sofern die Kasse Ihnen nicht rechtzeitig schriftlich einen hinreichenden Grund für die Verzögerung mitgeteilt hat. Bewahren Sie deshalb den Nachweis über das Antragsdatum auf.

Kann ich das Sanitätshaus frei wählen?

Ja, unter den Vertragspartnern Ihrer Kasse. Die Pflegefachkraft empfiehlt das Produkt mit Positionsnummer, nicht den Anbieter. Wo Sie bestellen, entscheiden Sie.

Gilt das auch im Pflegeheim?

Nein. Die Versorgungsempfehlung ist auf die häusliche Versorgung beschränkt: Pflegesachleistung, häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege im privaten Umfeld und der Beratungsbesuch. In vollstationären Einrichtungen greift sie nicht.

Wie wir Sie in Darmstadt begleiten

Unsere Pflegefachkräfte erkennen Hilfsmittelbedarf im Einsatz und stellen die Versorgungsempfehlung direkt vor Ort aus – bei Klientinnen und Klienten in der Pflegesachleistung ebenso wie beim Beratungsbesuch für Pflegegeldbeziehende. Wir weisen Sie und Ihre Angehörigen in die Nutzung ein und passen die Pflegeplanung an, sobald das Hilfsmittel da ist. Besonders wichtig ist das nach einer Entlassung aus dem Krankenhaus: Bei der Pflegeüberleitung nach Hause klären wir schon vor dem Entlasstag, welche Hilfsmittel am ersten Abend zu Hause stehen müssen. Einen Überblick über alles, was wir leisten, finden Sie unter häusliche Pflege in Darmstadt.

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Schlagwörter: Versorgungsempfehlung · Pflegefachkraft · § 40 SGB XI · Pflegehilfsmittel · Pflegebett · Toilettenstuhl · Hilfsmittel ohne Rezept · Beratungsbesuch

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